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五、顽固性腹水的治疗
顽固性腹水是指对大剂量利尿剂不发生反应，或较低剂量的利尿剂反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或氮质血症，占肝硬化腹水患者的5-10％。主要临床特征是腹水抽出后迅速复发，发生I型肝肾综合症的机率高，预后差。腹腔—静脉引流术因副作用多已停止应用。反复大量放腹水并用白蛋白是普遍应用的治疗方法，一般每2～3周放1次腹水。颈静脉肝内门体分流术可以降低钠潴留机制活性，改善肾脏对利尿剂的反应，有效防止腹水复发。主要缺点是支架狭窄率高(6-12个月达75％)，随机研究未能证实对患者生存率的改善，因此颈静脉肝内门体分流术只是作为无严重肝功衰竭或肝性脑病而腹水分隔不宜放腹水，以及不愿反复放腹水患者的治疗选择。某些患者的颈静脉肝内门体分流术有可能给肝移植带来困难 。
六、肝肾综合症的治疗
肝肾综合症是由于肾血管明显收缩，肾动脉极度低灌注导致的血流动力性肾功衰竭(血肌酐>130μmol／L或肌酐清除率<40ml／min)，约占终末期肝硬化腹水患者的10％。肝肾综合症的诊断需排除其他器质性肾功衰竭，包括肾毒性药物、休克、进展性细菌感染和脱水，辅助检查无蛋白尿、血尿，尿钠大多<l0mmol／L，超声检查排除梗阻性和肾实质性疾病。I型肝肾综合症肾功能进展性恶化，初期血肌酐>220μmol／L，2周内加倍，常见的激发因素是自发性细菌性腹膜炎。I型肝肾综合症预后差，不经治疗平均生存期<1个月。伴顽固性腹水的大部分患者多合并Ⅱ型肝肾综合症，进展缓慢，肾功相对稳定。多巴胺和前列腺素对肝肾综合症无效，相反缩血管药物联合应用白蛋白治疗5～15天对2／3的患者有效。缩血管药物包括去甲肾上腺素0．5～3．0mg／h静脉滴注 ，甲氧胺福林7．5mg日3次口服，必要时增至12．5mg日3次联合奥曲肽100～200μg日3次皮下注射，特利加压素0．5～2．0mg每4-12小时静注。白蛋白首日lg／kg，之后每日20～40g。对特利加压素有反应者的生存率高于无反应者，缩血管药物治疗可以延长待行肝移植患者的生存期，降低移植后死亡率。血液透析通常不作为常规治疗，但对于药物治疗无反应待行肝移植者还是有帮助的。
七、自发性细菌性腹膜炎的治疗
肝硬化腹水患者中自发性细菌性腹膜炎的发生率约10～30％，腹水多形核白细胞>250 ×10（6次方）／L，革兰氏阴性杆菌主要是大肠杆菌是最常见致病菌，尽管革兰氏阳性致病菌近来也有增多。自发性细菌性腹膜炎涉及细菌向淋巴结的移位，继之发生菌血症和腹水感染，三代头孢菌素是主要选择药物。自发性细菌性腹膜炎最严重的合并症是肝肾综合症，发生率约达30％，死亡率高。应用白蛋白首日1．5g／kg，481b时后1g／kg有助于防止肝肾综合症，降低死亡率。腹膜炎控制后年复发率可达70％，长期应用抗生素可降低复发率。
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